政府采购物品申报表

申报单位（公章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  年　  月　  日

物品名称

型号

规格

数量

单位申报参考单价

单位申报估算总金额

政府采购询价（或招标）
单价

政府采购询价（或招标）总金额

合计

要求供货时间

对物品的质量服务等特殊要求说明

资金来源渠道

 ⑴从预算内划转

 ⑵从预算外划转

 ⑶从单位账户划转

单位领导
审批意见

 


　  签字：　　　　　　　 年 月 日

政府采购
中心审核意见

　

　  签字：　　　　　　　 年 月 日

备 注

　 

　  签字：　　　　　　　 年 月 日

注：本表一式两份，分别由采购单位、政府采购中心留存。